Статья в научно-практическом журнале "Наркология"

Неотложные задачи организации реабилитации наркозависимых

История реабилитации больных берет свое начало в XX веке. Термин «реабилитация» происходит от латинского слова rehabilitation –
восстановление способностей (лат. re – приставка, обозначающая возобновление, повторность действия,
habilis – способность). Широкое распространение термин «реабилитация» приобрел во время Второй Мировой Войны, когда огромное количество физически
и морально искалеченных людей нуждались в медицинской, психологической и социальной помощи.
Учреждения для осуществления специализированной реабилитационной помощи больным наркологического профиля начали появляться в Российской Федерации в соответствии с приказом Минздрава от 18 марта 1997 г. № 76 «О наркологических реабилитационных
центрах». Реабилитационное направление в наркологии имеет относительно молодую историю, поэтому
до конца не сформированы единые методологические
подходы, понятийное поле и концепции. Также отсутствуют четкие данные об эффективности применения
разного вида психотерапевтических воздействий в ходе реабилитационного процесса [9].
За последние 20 лет подходы к реабилитации наркозависимых претерпели существенные изменения,
что обусловлено накоплением опыта психиатрами-наркологами, психиатрами, психотерапевтами, психологами, которые работают в данной сфере.
В настоящее время в России наиболее распространёнными являются следующие модели реабилитации
наркозависимых:
– медико-социальной реабилитации больных наркологического профиля;
– 12 шагов (классическая и Миннесотская);
– терапевтическое сообщество (классическая и модифицированная);
– семейные клубы трезвости;
– духовная;
– смешанная – в первую очередь осуществляется психологическая и социальная поддержка, а также
трудовая занятость, сочетает в себе элементы народной
медицины и конфессиональных подходов.
Основной задачей наркологической службы является оказание неотложной, а также плановой медицинской и психотерапевтической помощи больным наркологического профиля. Существуют следующие подходы:
– лечебно-диагностическая помощь больным наркологического профиля в условиях стационара;
– оказание медикаментозной помощи в период абстинентного синдрома;
– психотерапия социально-ориентированной направленности в сочетании с медикаментозным лечением;
– осуществление стационарной экспертизы нетрудоспособности больных наркологического профиля;
– привлечение к участию в комплексном лечебно-реабилитационном процессе выздоравливающих
зависимых от ПАВ с длительной ремиссией (из сообществ анонимных алкоголиков, анонимных наркоманов) с целью обмена опытом по принципу «равный равному»;
– подключение родственников больных, находящихся на лечении, к участию в групповой психокоррекционной и психотерапевтической работе для поддержки семьи в период восстановления зависимого;
– плановая медико-реабилитационная помощь на
основе философии программы «12 шагов» [13].в реабилитации (НЦР), в которых проходят программы большинство больных наркологического профиля, то кар

В качестве критериев оценки эффективности реабилитационной программы можно рассматривать
следующие:
– успешное завершение лечебно-реабилитационной программы (ЛРП);
– продолжительность трезвого образа жизни (ремиссия) после завершения программы реабилитации;
– улучшение качества жизни (социального статуса, стабилизация финансового состояния).
Особенностью оказания медико-социальной помощи пациентам наркологического профиля является то, что успех или неудача всех усилий в рамках реабилитационной программы в значительной степени
определяются готовностью пациента отказаться от употребления психоактивных веществ (ПАВ) и нести личную ответственность за успешную реабилитацию [9].
Что касается негосударственных центров реабилитации (НЦР), в которых проходят программы большинство больных наркологического профиля, то картина складывается следующая. Основными работниками НРЦ (до 90% персонала), являются консультанты
по вопросам химической зависимости, остальные
(10%) — это психологи и социальные работники, на
которых возложены самые разнообразные функции,
от контроля за соблюдением режима дня, до проведение групповых занятий и индивидуальных бесед с реабилитантами. Таким образом, большинство работников — это зависимые от ПАВ с различными сроками
ремиссий, которые активно используют в работе личный опыт выздоровления и участия в реабилитационном процессе. Но далеко не всегда модель выздоровления одного человека можно успешно применить
у другого. Нередко лучшего оставляет желать и уровень образования сотрудников центров социальной
реабилитации. Чаще всего это краткосрочные курсы
по основам реабилитационного процесса, включающие психологические и социальные аспекты работы
в подобных центрах, которые обеспечивают лишь общими представлениями о деятельности в сфере психосоциальной реабилитации и не дают глубоких фундаментальных знаний [8, 7]. В настоящее время у зависимых очень часто выявляется коморбидная патология
(в том числе, психиатрического профиля), однако, реабилитационные программы для всех реабилитантов
одинаковые, их базовый принцип - беседы с консультантами и психологами [7]. В связи с отсутствием медицинского образования у сотрудников центров, достаточно часто они не учитывают отличия в когнитивных и конативных возможностях реабилитантов, в том
числе, обусловленные наличием сочетанной психиатрической патологии у ряда участников программы.
Нередко это приводит к срывам на этапах ресоциализации и амбулаторного сопровождения. Так, по данным Алтынбековой Г.И. [3], среди лиц с сопутствующими личностными расстройствами, только в 0,5%
случаев не было зарегистрировано нарушений режима реабилитационного процесса. В то время как среди опийных наркозависимых без сопутствующих личностных расстройств таковых оказалось 10,6%. Установлено, что к нарушению режима наиболее склонны
больные, имеющие сопутствующие диагнозы диссоциального и эмоционально-неустойчивого расстройства
личности. В то же время отмечено, что формы поведения, имеющие конфронтационные характеристики,
наиболее характерны для наркозависимых с истерическим расстройством личности и циклотимией.
Нами было обследовано 60 человек, проходящих
реабилитационную программу в условиях терапевтического сообщества. Выявлен высокий процент лиц,
страдающих эндогенными заболеваниями. На основании жалоб, данных анамнеза, клинического обследования и экспериментально-психологического исследования установлены коморбидные расстройства эндогенного круга: острое полиморфное психотическое
расстройство обнаружено у 3,6%, биполярное аффективное расстройство – 48,7% шизоаффективное расстройство – 5,1%. Следует отметить, что до вхождения в реабилитационную программу данные пациенты
не были осмотрены психиатром и медицинской помощи не получали, наличие синдрома зависимости нозологически не верифицировалось.
Наши данные о распространенности сочетанной психической патологии среди наркозависимых коррелируют с результатами других исследователей. Сотрудниками Московского НИИ психиатрии установлено, что
у 20% лиц, страдающих шизофренией, имеется синдром
зависимости, у 12,2% — это зависимость от алкоголя
[14]. В целом, в плане коморбидности, наиболее распространенными вариантами являются сочетание аддикции
и расстройства личности, или органического заболевания
головного мозга, либо аффективного расстройства, расстройства шизофренического спектра.
Сотрудники (в том числе и психологи), работающие в НЦР, нередко обучаются в обществах с ограниченной ответственностью (ООО), оказывающих образовательные услуги населению, где зачастую учебный процесс носит упрощенный и/или сокращенный
характер по сравнению с государственными ВУЗами,
имеющими высокие требования к процессу реализации образовательных программ и уровню подготовки профессорско-преподавательского состава. Далее
специалистам, прошедшим обучение в ООО, сложно
ориентироваться в тонкостях дифференциальной диагностики. Это приводит к диагностическим ошибкам,
например, когда явления апатоабулического варианта
шизофренического дефекта и амбивалентность трактуются как прокрастинация, а гипомания в рамках биполярного аффективного расстройства расценивается как состояние гиперкомпенсации. Кроме того, если рассматривать случаи шизофрении, коморбидной
синдрому зависимости от алкоголя, то отмечено, что
наиболее часто встречающаяся форма шизофрении –
это протекающая по типу благоприятных шубообразных приступов. При этом, по мере нарастания дефекта, отмечается тенденция к прекращению пьянства,
что неправильно оценивается психологами центров
как положительный результат реабилитационной работы, в то время как действительная клиническая картина отражает ухудшение психического статуса [14].

Сжатая программа подготовки в ООО нередко приводит к использованию выпускниками непроверенной информации или сведений из недостоверных источников (например, таких, как лекции блогеров-любителей в сети Интернет), что влечет за собой псевдонаучный подход к организации реабилитационного процесса. С целью правового регулирования деятельности психологов Правительством РФ был рассмотрен ряд инициатив об усилении их ответственности за результаты своей деятельности [11]. Система образования в настоящее время испытывает дополнительные сложности, что в итоге значимо влияет на качество подготовки специалистов наркологического, психиатрического и психологического профилей. Стоит обратить внимание, что в нынешних реалиях в силу эпидемиологической ситуации во всем мире, приходится срочно осваивать дистанционное обучение. Специфика медицинского образования такова, что большинство формируемых клинических компетенций будущего врача неразрывно связано с формами обучения, требующими личного присутствия. Это в первую очередь коммуникативные навыки и практические манипуляции. Традиционно российское медицинское сообщество отстаивает необходимость превалирования очных форм обучения в профессиональном образовании. При этом зарубежные коллеги еще до пандемии COVID-19 имели хорошо отлаженную инфраструктуру эффективного онлайн-обучения. Например, сотрудники Эдинбургского университета в статье, посвященной данной проблеме, утверждают, что онлайн обучение не уступает аудиторному [2]. В режиме онлайн обучение можно реализовывать в виде лекций, семинарских занятий, тестов (активация существующих знаний), видеоруководств (объяснение и демонстрация), итоговых проверочных заданий (контроль теоретических знаний и уровня овладения практическими навыками). Безусловно, этот вариант организации обучения имеет ограничения, однако в плане освоения теоретических знаний и выполнения тестовых заданий с целью осуществления контроля, его можно эффективно применять в образовательном процессе. Отсутствие компетентности в медицинских аспектах зависимости у психологов и сотрудников реабилитационных центров сказывается не только на самих реабилитантах, но и на их родственниках. Имея отдаленные представления о психопатологии, психологи пытаются работать с родственниками в формате терапии созависимости, предполагая, что эта концепция объединяет в себе любые психопатологические проявления. Как правило, в центрах ведется психокоррекционная работа в групповом формате. На занятиях родственникам предоставляется информация о созависимости и ее разнообразных проявлениях. Однако не учитывается, что согласно исследованиям, у родственников психически больных распространена наследственная отягощенность психическими заболеваниями и патология психиатрического профиля, выявляется высокий процент депрессивных расстройств, неврозов, расстройств личности, психосоматических расстройств и значимые показатели суицидального риска [1, 4]. Следовательно, родственники зависимых от ПАВ достаточно часто нуждаются в клиническом исследовании, тщательных дифференциально-диагностических мероприятиях и полноценной специализированной медицинской помощи, включая психофармакотерапию. В настоящее время у профессионалов нет единства в понимании того, что происходит с родственниками психически и наркологически больных [5]. Одни авторы концентрируют свое внимание на влиянии на родственников хронического стресса, другие отмечают последствия хронических стрессовых перегрузок и в итоге «эмоционального выгорания», приводящего к дегуманизации отношения к больному, третьи фокусируются на оценке материальных затрат – «бремя семьи». Поэтому, опираясь лишь на концепцию созависимости, сотрудники центров упускают из поля зрения много других важных психологических феноменов, имеющих место у родственников наркозависимых [5]. По мнению Благова Л.Н. [6], созависимость – патологический симптомокомплекс, приводящий к развитию устойчивых расстройств психического и соматического здоровья. На сегодняшний день в отечественной наркологии существует проблема в формировании концептуального подхода к диагностике и терапии созависимости. Часто утверждение о наличии созависимости основывается исключительно на факте совместного проживания или родства с больным, а не на выявлении и фиксации специфических психологических феноменов. В результате люди, обращающиеся за помощью из-за зависимости от ПАВ близкого человека, получают стигматизирующий ярлык «созависимого». Попытка смягчить тяжесть социальных последствий аддикции, материальная помощь и поддержка родственниками зависимого, воспринимается в рамках концепции «созависимости» как деструктивная форма поведения. При этом главенствующей является позиция достижения личностной автономии и максимального дистанцирования зависимого от родителей, а любые попытки близких опекать аддикта становятся «теко лишь для наркологической сферы – схожие формы поведения демонстрируют как родственники психически, так и соматически больных [15]. Поэтому сотрудникам реабилитационных центров имеет смысл более тщательно проводить психологическую диагностику личностного и семейного функционирования родственников аддиктов. На современном этапе можно выделить следующие основные законодательные акты, регулирующие деятельность в сфере наркологической реабилитации: 1) Статья 54 Федерального закона от 08.01.1998 №3-ФЗ (ред. от 08.12.2020) «О наркотических средствах и психотропных веществах», в котором государство гарантирует больным наркоманией оказание наркологической помощи и социальную реабилитацию (статья 22, п. 1 в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ); 2) Приказ Минздрава РФ от 22 октября 2003 г. N 500 «Об утверждении протокола ведения больных «Реабилитация больных наркоманией (Z50.3)», в котором утвержден протокол ведения больных «Реабилитация больных наркоманией», предназначенный для применения в системе здравоохранения РФ; 3) Приказ Минздрава РФ от 30 декабря 2015 г. N 1034н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология» и порядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ», в котором, в том числе, установлен порядок медицинской реабилитации лиц с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ; 4) ГОСТ Р 54990-2018. Реабилитационные социальные услуги лицам, имеющим опыт злоупотребления наркотическими средствами, психотропными веществами и алкоголем. Настоящий стандарт устанавливает общие требования к процессам реабилитации и ресоциализации злоупотреблявших психоактивными веществами; 5) Стратегия государственной антинаркотической политики до 2030 г. – утверждена Указом Президента Российской Федерации от 23 ноября 2020 г. № 733 [10]. Социальная реабилитация наркозависимых гарантирована государством, Минздравом РФ установлен порядок оказания медицинской помощи наркозависимым, в том числе по их реабилитации, а также разработан ГОСТ. Однако до сих пор не создан единый федеральный орган, который бы курировал реабилитацию наркозависимых, а также не сформированы единые требования к комплексному реабилитационному процессу. 16 ноября 2020 года на Совете Безопасности страны, посвященному проекту Стратегии государственной антинаркотической политики России до 2030 года, президент РФ В.В. Путин акцентировал внимание на том, что в самое ближайшее время необходимо назначить федеральный орган, отвечающий за организацию работы по социальной реабилитации наркозависимых, а также сформировать единые требования в этой сфере [12]: «В самое ближайшее время нужно, наконец, определить федеральный орган или органы, ответственные за организацию работы по социальной реабилитации наркозависимых, сформировать единые требования в этой сфере по всей стране. Кстати говоря, и в регионах это не определено до сих пор. Дискуссия на эту тему продолжается, и по факту ответственность часто перекладывается одними ведомствами на другие. И всё это неоправданно затянулось», — подчеркнул Владимир Владимирович. Существует еще один, не менее значимый, аспект оказания реабилитационной помощи — этический. В процессе реабилитации больных особенно важны соблюдение конфиденциальности, воздержание от использования своей власти над клиентом в финансовом, эмоциональном, идеологическом, политическом, духовном, сексуальном планах и, в целом, проявление уважения к клиенту и осознание высокой ценности каждой личности как таковой. Нередко внешняя эффектность провокативных и конфронтационных методов в случаях работы с психологическими защитами скрывает очень неоднозначный результат, в том числе и на отдаленных этапах. Не следует исключать возможность того, что в определенных ситуациях какой-либо из видов психологической защиты имеет для клиента большую значимость, а возможности сотрудника НЦР в объективной оценке степени важности данной защиты для конкретной личности иногда ограничены. На наш взгляд, в спорных ситуациях может помочь постоянное присутствие категории достоинства личности в фокусе внимания персонала. В заключении можно подытожить, что если рассматривать сферу реабилитации зависимых наркологического профиля в комплексе, то это многозадачный процесс, нуждающийся в правовом регулировании. В настоящее время поставлен ряд существенных вопросов, ответы на которые невозможно найти без руководящей роли государственных структур. 

Мурзина-Толорая О.В.1 врач психиатр-нарколог 15-го психиатрического отделения Зражевская И.А. 2 д.м.н., профессор Факультета повышения квалификации медицинских работников Топка Э.О. 3 врач-психиатр, врач психотерапевт отделения №7 Исаев Р.Н. 4 к.м.н., руководитель клиники, врач психиатр-нарколог Орлов А.М.5 руководитель медицинского центра, врач психиатр-нарколог 1 – ФГБУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко» 105229, Россия, Москва, Госпитальная площадь, 3 2 – ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» 117198, Россия, Москва, Миклухо-Маклая, 6 3 – ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница №13 Департамента здравоохранения Москвы» 109559, Россия, Москва, Ставропольская улица, 27 4 – ООО «Не зависимость» (Клиника доктора Исаева) 107076, Россия, Москва, ул. Бабаевская, 6 5 – ООО «Медицинский центр «КОРСАКОВ» 129594, Россия, Москва, проезд Марьиной Рощи 2-й, дом 21/23 В России особую социальную значимость приобретает решение задачи организации эффективной и качественной реабилитации больных наркологического профиля. За последние 20 лет в этой сфере внедрялись разнообразные инициативы как со стороны государства, так и со стороны частных структур. Авторы статьи считают, что необходим комплексный подход и объединение усилий всех инстанций, задействованных в данном процессе, начиная от подготовки специалистов и заканчивая правовым регулированием всех его аспектов на федеральном уровне. Ключевые слова: реабилитация, наркозависимость, коморбидная патология, социальная реабилитация, психосоциальная реабилитация, реабилитационный центр, психоактивные вещества. Для цитирования: Мурзина-Толорая О.В., Зражевская И.А., Топка Э.О., Исаев Р.Н., Орлов А.М. Неотложные задачи организации реабилитации наркозависимых. Наркология 2022; 21(8): 62-67. Автор для корреспонденции: Зражевская Инна Александровна; e-mail: zrazhevskaya_ia@rudn.university Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Поступила: 19.05.2022